Datenerfassungsbogen Private Krankenversicherung (PKV)

Grundlage für Tarifvergleich & Beitragsberechnung (u. a. M&M Office) – bitte vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen

Datenerfassung am: Berater/-in: Vorgangs-/Kundennr.:

Hinweis: Diese Angaben dienen ausschließlich der unverbindlichen Ermittlung passender PKV-Tarife und Beiträge im Rahmen eines Vergleichs. Vorbelegte Werte (z. B. Selbstbehalt, Zahnersatz) sind übliche Standardwerte und können jederzeit individuell angepasst werden. Für den späteren Versicherungsantrag sind die Gesundheitsfragen des jeweiligen Versicherers separat, wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten (§ 19 VVG – vorvertragliche Anzeigepflicht).

A · Persönliche Daten

Vorname

Nachname

Geschlecht

männlich weiblich

Geburtsdatum

Berufsstand

Entscheidend für Zugang und Beihilfefähigkeit: Angestellte benötigen ein Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze, Beamte erhalten eine Beihilfe, Selbstständige/Freiberufler haben keine Einkommensgrenze.

Angestellte/r Beamter/-in Selbstständig/Freiberufler Student/-in Sonstiges

Straße, Hausnummer

PLZ / Ort

Telefon

E-Mail

Bruttojahreseinkommen (€)

Wichtig bei Angestellten: PKV-Zugang setzt ein Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) voraus. Bei Beamten/Selbstständigen nicht relevant für den Zugang.

GKV-Beitrag zum Vergleich mitberechnen

ja nein

B · Hauptversicherung / Gewünschter Tarif

Versicherungsbeginn

Selbstbehalt p. a. (€)

Üblicher Richtwert: 500 €/Jahr – guter Kompromiss zwischen Beitragsersparnis und finanzieller Belastung im Schadensfall. Wählbar meist zwischen 0 € und 1.200+ €. Vorbelegt, gerne anpassen.

Vorbelegt: 500 € (üblicher Standardwert)

Pflegepflichtversicherung

Gesetzlich vorgeschrieben, wird automatisch mit der PKV abgeschlossen. "Keine Beitragslimitierung" ist der übliche Standard.

Keine Beitragslimitierung Mit Beitragslimitierung

Vorbelegt: keine Beitragslimitierung (Standard)

Stationäre Unterbringung / Behandlung

Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung gilt als bestes Preis-Leistungs-Verhältnis und ist die am häufigsten gewählte Kombination. Einbettzimmer erhöht den Beitrag spürbar, Mehrbettzimmer/Stationsarzt entspricht dem GKV-Standard.

Einbettzimmer / Chefarzt Zweibettzimmer / Chefarzt Mehrbettzimmer / Stationsarzt

Vorbelegt: Zweibettzimmer / Chefarzt (übliche Standardwahl)

Zahnbehandlung (%)

100 % Erstattung für konservierende Zahnbehandlung (Füllungen, Wurzelbehandlung etc.) ist der übliche Standard und sinnvoll.

Zahnersatz – Prothesen, Brücken, Kronen (%)

70 % ist ein häufig gewählter Mittelwert. Höhere Sätze (90–100 %) erhöhen den Beitrag spürbar, senken aber die Eigenbeteiligung bei Zahnersatz/Implantaten deutlich.

Vorbelegt: 70 % (üblicher Mittelwert)

D · Mitzuversichernde Familienangehörige

In der PKV gibt es keine Familientarife – jede Person benötigt einen eigenen Tarif. Bitte weitere Personen einzeln erfassen.

Anzahl weiterer zu versichernder Personen

E · Gesundheitsangaben (Grobeinschätzung)

Dient der ersten Risikoeinschätzung – ersetzt nicht die spätere, ausführliche Gesundheitsprüfung des Versicherers im Antrag.

Vorerkrankungen / Arztbesuche (letzte 3 Jahre)

ja nein

Regelmäßige Medikamenteneinnahme

ja nein

Schwerbehinderung / GdB

ja, GdB: nein

Körpergröße (cm) / Gewicht (kg)

Falls "ja" oben – kurze Erläuterung (Art, Zeitraum, Behandlung)

F · Aktuelle Versicherung

Aktuell versichert

gesetzlich (GKV) privat (PKV)

Falls PKV – aktueller Anbieter

Kündigung zum (Datum)

Die erhobenen Daten werden ausschließlich zur Ermittlung und zum Vergleich passender PKV-Tarife verwendet und gemäß DSGVO vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nur im Rahmen der Tarifermittlung bzw. mit Ihrer Zustimmung.

Datenerfassungsbogen Private Krankenversicherung (PKV)

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