Datenerfassungsbogen Berufsunfähigkeit

A · Persönliche Daten

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geburtsort / -land

Geschlecht

männlich weiblich divers

Straße, Hausnummer

PLZ / Ort

Telefon

E-Mail

Staatsangehörigkeit

Familienstand

ledig verheiratet geschieden

Anzahl Kinder

Körpergröße (cm) / Gewicht (kg)

B · Berufliche Angaben

Ausgeübter Beruf / genaue Tätigkeitsbezeichnung (bitte konkret, z. B. "Bürokauffrau, überwiegend Sachbearbeitung")

Berufsstatus

Angestellte/r Selbstständig / Freiberufler Beamter/-in Auszubildende/r Student/-in Schüler/-in Hausfrau/-mann ohne Beschäftigung

Höchster Schulabschluss

Hauptschule Realschule Abitur

Berufsausbildung / Studium

abgeschlossen nicht abgeschlossen Meister/Techniker

Tätig seit (Berufserfahrung)

Anteil Bürotätigkeit (%)

Anteil körperl./handwerkl. Tätigkeit (%)

i

Der Anteil körperlicher Arbeit beeinflusst das Berufsrisiko und damit den Beitrag spürbar – bitte möglichst realistisch schätzen.

Personalverantwortung

ja nein

Leitende Tätigkeit / Prokura

ja nein

Bruttojahreseinkommen (€)

Nettoeinkommen mtl. (€)

C · Gewünschter Versicherungsschutz

Gewünschte BU-Rente mtl. (€)

i

Faustregel: Es empfiehlt sich, etwa 70–80 % des monatlichen Nettoeinkommens abzusichern, damit im Ernstfall der gewohnte Lebensstandard erhalten bleibt.

Versicherungsbeginn

Versicherungsende (Endalter)

i

Empfehlung: Die Absicherung möglichst bis zum geplanten gesetzlichen Renteneintrittsalter wählen (meist 65–67), damit keine Lücke zwischen BU-Rente und Altersrente entsteht.

Beitragszahlweise

monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich

Beitragsdynamik gewünscht

i

Erhöht die BU-Rente jährlich automatisch um einen festen Prozentsatz, um die Inflation auszugleichen. Dadurch steigt auch der Beitrag Schritt für Schritt mit.

ja nein

Nachversicherungsgarantie gewünscht

i

Ermöglicht, die BU-Rente später ohne erneute Gesundheitsprüfung zu erhöhen – z. B. bei Gehaltssteigerung, Heirat oder Geburt eines Kindes.

ja nein

Verzicht auf abstrakte Verweisung gewünscht

i

Der Versicherer darf Sie im Leistungsfall nicht auf einen anderen, theoretisch möglichen Beruf verweisen. Gilt als wichtiges Qualitätsmerkmal guter BU-Tarife.

ja nein

D · Gesundheitsangaben (Grobeinschätzung)

Dient der ersten Risikoeinschätzung – ersetzt nicht die spätere ärztliche Risikoprüfung des Versicherers.

Raucher/-in

ja nein Nichtraucher seit Jahren

Schwerbehinderung / GdB

ja, GdB: nein

Vorerkrankungen / Arztbesuche (letzte 5 Jahre)

ja nein

Krankenhausaufenthalte / Operationen (letzte 5 Jahre)

ja nein

Regelmäßige Medikamenteneinnahme

ja nein

Risikobehaftete Hobbys / Sport

ja nein

Falls "ja" oben – kurze Erläuterung (Art, Zeitraum, Behandlung)

E · Bestehende Absicherung

Bisherige/aktuelle Versicherungsgesellschaft (BU/EM)

Versicherungsschein-/Vorversicherungsnummer

Bisherige Rentenhöhe (mtl. €, falls vorhanden)

Pflichtmitglied gesetzl. Rentenversicherung

ja nein

Krankenversicherung

gesetzlich (GKV) privat (PKV)

Datenerfassungsbogen Berufsunfähigkeit (BU)

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